醫學生培養了八年為何還不會看病醫學生要讀幾年才能就業（醫療常識）

本文討論了醫學生在培養了八年後為何還不會看病的原因，主要是因為醫學教育過於理論化，缺乏實踐經驗；同時也指出了醫學生在就業方面需要讀多少年才能成為合格醫生的問題。

醫學生培養了八年為何還不會看病

“現在患者紅細胞比積是21％，你會選擇輸血嗎？”

“不會。”

“18％。”

“患者嚴重貧血，我會輸血。”

“你的意思是紅細胞比積18％就該輸血，21％就不需要輸血嗎？”

這段對話來自《我在美國當醫生》一書，描述的是美國一家醫院，考生參加住院醫師培訓模擬考試時的場景。“患者是活的，手術正在進行，一切都是動態的，回答問題也應該是動態的。如果用一個數據來決定是否輸血，在臨床上是失敗的。”作者寫道。

近年來，國內每年從普通高校畢業的醫學生逐年增加，2016年至2020年累計畢業392萬人。但一直以來，國內醫學生培養面臨著學制多、學位混雜、住院醫師規範化培訓（以下簡稱規培）缺乏統一標準等問題。

日前，中辦、國辦印發《關於進一步完善醫療衛生服務體系的意見》，其中提到，要加強醫教協同，落實畢業後教育和繼續教育，完善住院醫師規範化培訓制度。

“醫學教育系統一直沒有被清晰化。這也是為何國家花大力氣培養很多醫學生，但最終會看病的人沒那麼多的根本原因。”中國科學院院士、中國科學技術大學附屬第一醫院院長葛均波對《中國新聞週刊》說。

學制多、學位混雜

張曼本科和碩士均畢業於廣州當地一所有名的醫學院，經歷了“5+3”一體化培養，即5年臨床醫學本科和3年專業碩士，讀研期間同時接受規培。2021年，張曼專碩畢業，如今成為廣州當地一家三甲醫院的乳腺科醫生。

醫學教育具有自身的特殊規律性，國內外公認是由院校教育、畢業後教育和繼續教育組成的連續統一體，其中，畢業後的醫學教育又分為規培和專科醫師規範化培訓（以下簡稱專培）兩個階段。專碩並軌規培的醫學生，一方面在醫院規培輪轉，受醫院管理，本質上又是碩士生，歸學校管理。

讀研期間，張曼要完成規培，才能拿到規培結業證書、執業醫師資格證、專業碩士畢業證書、專業碩士學位證書，俗稱“四證合一”。

張曼所經歷的“5+3”一體化學制，是國內目前主流的醫學生培養模式，2015年，這一模式在國內設立。當年，教育部等六部門聯合印發的《關於醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》要求，從該年起，停止七年制臨床醫學專業招生，調整為“5+3”一體化臨床醫學人才培養模式。

目前，國內醫學生培養的學制還包括三年制專科、五年制本科、臨床醫學八年制本博連讀（下簡稱八年制）等。葛均波表示，八年制等同於醫學精英教育，全國僅有十餘家院校開設。但實際上，八年制學生用於寫論文的時間只有半年左右，有的學生論文水平可能達不到博士畢業要求。

如果讀完本碩，再讀博士，同樣面臨這一問題。科研型醫學博士一般三年畢業，第一年要學基礎課，第二年做實驗，之後，準備畢業論文。在葛均波看來，由於時間緊張，這一階段醫學生所寫論文大多是重複別人做過的東西，缺乏創新。

蘇州大學原校長、從事分子免疫學和病毒學研究的熊思東對《中國新聞週刊》說，醫學院培養的是經過醫學教育、具有醫學知識的學生。現在他比較擔憂的是臨床醫學科學化的趨勢。對八年制學生而言，除了學習基礎課程和醫學基礎知識，畢業後還要完成3年規培，才能開展臨床工作。規培要在醫學院的附屬醫院進行，有些醫院接納學生的數量有限，這就導致有些學生在醫學院教育後，有可能沒機會完成規培，部分人最終會選擇從事科研工作。

熊思東表示，現在很多高校的醫學教育“眉毛鬍子一把抓”，求高貪大，從三年制改為四年制，四年制改為五年制，如今甚至延長至十年制。這一基礎上，有的高校還要求學生獲得雙博士學位，即MD和PhD，前者為臨床醫學博士學位，後者為學術型的博士學位。“一刀切的醫學生培養體制需要調整，並非所有醫生都要8年甚至更久培養時間。”熊思東說。

在美國，學生本科期間要先讀四年理工科或其他專業，再報考醫學院，即“4+4”模式。美國“4+4”模式培養的醫學生不一定非要寫論文，畢業相當於MD。

高磊是美國一名心臟科臨床醫生，也是北美華人醫師聯盟主席、美國心臟病學會專家會員（FACC）。他告訴《中國新聞週刊》，美國“4+4”八年制醫學教學模式也一直被美國業內詬病。有觀點認為，這種培養方式花費更多資金和更長時間，並非培養醫生的最好途徑，而且，全世界只有美國這樣做。

國內部分高校也在不斷探索與美國類似的“4+4”學制。上海交大醫學院早在2002年，開啟了“4+4”培養臨床醫學博士模式，迄今為止，已連續招生20年。2018年9月，北京協和醫學院正式實施“4＋4”學制改革，同年，試點班開始招生。但前述兩所醫學院“4+4”模式的招生人數一直不多。2023年，上海交大醫學院和北京協和醫學院分別招生25名、18名。

在高磊看來，國內醫學學位的複雜性反映在對醫學生和醫生的要求模糊，過度強調了科研的重要性，反而對於醫生治病救人的本質有所忽視。中國在醫生培養方面設定了太多學位制，打亂了自己的培養系統。

上世紀90年代，葛均波曾在德國學習、工作長達10年。1990年，他從上海醫科大學博士畢業後，被公派至德國美因茲大學醫學院聯合培養。1995年，他開始擔任德國埃森大學醫學院心內科血管內超聲室主任。葛均波認為，自己走了很多彎路。在他看來，應合理縮短醫生的培養時間，讓其在儘可能短時間內掌握各亞學科知識，成為一名好醫生。

葛均波觀察到，在德國，臨床醫學並非是大家熟悉的本科-碩士-博士制，而是類似於一個總學時為6年零3個月的大學學習課程，得到的畢業證書也並非一般學位證或畢業證，而是行醫資格證。整個臨床醫學學習階段被分為臨床預備課程2年、臨床課程3年、臨床實習1年。臨床實習階段，要在各個科室輪轉，出科室時，達到一定臨床考核指標。

葛均波分析稱，國內應把碩士、博士合併培養，因為單純讀醫學碩士很難學到“真材實料”。一名醫學生完成5年醫學教育和3年規培，完全可以獲得臨床醫學專業博士學位。5年階段要學醫學基礎，3年階段在每一個科室輪轉學習各個系統的疾病，整個培養期間不硬性要求做科研。

規培該如何進行？

1994年，高磊從國內一所高校的臨床醫學本科畢業，當時他應聘到蘇州的一家醫院工作。“當時我注意到，蘇州已經有比較好的住院醫生培訓計劃，雖然存在一定侷限性。”他告訴《中國新聞週刊》。

從醫學院畢業後，高磊入職蘇州一家醫院的心內科，當時先經歷了3年的內科各科室輪轉，涉及呼吸內科、消化內科、心血管內科等細分科室。完成輪轉後，才有機會成為專科醫生。輪轉期間，醫院給每人發筆記本，接觸的病歷和臨床操作次數都要記錄清楚，每科輪轉結束時，帶教老師會在本子上簽字。輪轉具體安排由醫院醫教科負責，個人還是歸屬於心臟科，工資由心臟科發，還可以拿到心臟科的基本獎。每年衛生局會組織一次住院醫生知識考試。

“這算是當地規培早期的雛形，總體感覺當時培訓很正規。師生關係也融洽，老師願意教學生，我獲益匪淺。”在高磊的印象中，那時像胸穿、腹穿、骨穿等普通內科操作，他可以熟悉到閉眼操作。

2013年12月，原國家衛計委等7部門聯合下發《關於建立住院醫師規範化培訓制度的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），標誌著國內正式建立、實施規培制度。2014年，原國家衛計委先後印發《住院醫師規範化培訓管理辦法（試行）》等系列配套檔案，初步構建起國內規培的政策體系，使其更具操作性。

《指導意見》指出，到2015年，各地要全面啟動規培工作。到2020年，所有新進醫療崗位的本科及以上學歷臨床醫師，均須接受規培。

在熊思東看來，近十幾年來，國內的規培是規範、成系統的，和較早開始實施規培的西方國家相比，中國做得並不遜色。高磊認為，儘管現在規培整體做得不錯，但各個地方沒有同一性，出現復旦模式、華西模式、協和模式等，缺乏全國統一標準。

生活在南方某城市的李洲，現在是一名三甲醫院病理科的副主任醫師。距離他從醫學院本科畢業，已過去20年。2007年，他所在的醫院推薦他以定向培養的方式讀研究生。李洲回憶，2010年碩士畢業時，正好趕上當地開展規範化培訓的第一年，他所在醫院那年也成立了兒科和婦產科兩個規培基地。

李洲表示，一些醫院開展規培，更多從自身需求出發，並未過多考慮規培後醫生返回自己醫院，規培內容是否對口的問題。

2017年，他曾到一座縣城出差，當地一家醫院院長告訴他，“我把醫生送到你們醫院規培。規培時在你們醫院學習的是微創的腹腔鏡手術，但縣城醫院沒有相應條件開展這類手術。規培醫生回到縣城後，還要重新學習開腹手術”。在李洲看來，這樣“不對症”的規培，使得培訓完，醫生回到所在醫院的臨床意義打了折扣。

葛均波分析說，目前，國內規培制度已完全建立，但執行時又存在問題。比如一名本科畢業的臨床醫學學生，不考研情況下直接進入規培階段，需要在消化科、呼吸科等多科室輪轉，之後通過執業醫師執照考試，可以開始看病。但規培這3年，這名醫學生沒有學位，最後只能拿到執業醫師執照。這和當時同一批考研、考博的醫學生又有點“脫節”。

現在全國不同地方、不同醫院的規培時間仍不一致，有的醫院兩年，有的醫院三年。葛均波提出，這方面全國應統一，不能說在一線城市規培要三年，到了其他城市就降低標準為兩年。

各地規培基地的水平參差不齊。熊思東分析，綜合實力強的醫院規培質量好一些，但全國醫學生規培的規模很大，這導致這些醫院遠遠不能滿足需求，因此會向下級醫院擴充套件。熊思東稱，有的科室、有的醫生帶的規培生數量過大，他印象中，有的科室規培生數量則達上百名，甚至一名醫生帶的規培生就有幾十名，導致規培醫生缺乏精細指導。

“各個醫院對規培把握的嚴格程度不一樣。”張曼說，有的醫院特別嚴格，嚴格按照規培輪科計劃進行；有的醫院很“划水”，規培醫生3年都在自己導師的科室，如果醫院完全不把關的話，規培手冊都自己填，最後出科室的表格，找科室主任簽字就能通過。

趙琳是上海市一家三甲醫院的規培醫師，她對《中國新聞週刊》說，“現在很多規培醫生，都沒上過臨床，只會書本上的東西，可病人又不會按著書本生病。”

“規培生的收入並不高。”李洲說，他所在的醫院，2010年～2012年期間，規培生一個月所有收入僅一兩千元。現在他所在醫院規培生月薪水漲到5000元/月左右，主要得益於當地政府和醫院的補貼。

廣州工作的張曼算了筆賬，她規培時每個月的所有“收入”大約總計2000元，這其中還包括學校發的助學金、學校每月學費返還等。張曼表示，各個醫院規培待遇差別很大，月薪從幾百元到幾千不等。如果醫院不提供住宿，這一收入在大城市租房都不太夠用。

除了規培，近年專培的推廣也在逐漸加大，即在5年醫學類專業本科教育、3年住院醫師規範化培訓的基礎上，依據相關要求進行2～4年的專培。

2015年，原國家衛計委等8部門印發《關於開展專科醫師規範化培訓制度試點的指導意見》。2022年12月7日，國家衛健委釋出的對於政協委員的“提案答覆函”中提到，專培制度試點工作2016年正式啟動，先後選了呼吸與危重症醫學、心血管病學、神經外科、內科危重症醫學等10個代表性較強、社會需求較大的專科作為試點，共遴選224家專培基地，累計培訓專科醫師7500餘人。

“進行過專培的醫生，並不意味著水平就更高，大部分醫院也沒有硬性規定，一定要進行專培。”葛均波表示。五六年前，為和國際接軌，他聯合其他幾名政協委員呼籲，在國內成立專培試點。

在美國，學生獲得MD學位後，進入住院醫師培訓階段，不同專業時間不同，內科系統需要3或4年，外科系統需要5至7年。此外，美國醫學從業者需要經過3次醫學資格考試才能獲得醫師執照，考試內容覆蓋理論和實踐。

現在全國範圍內，專培還沒有正規化。葛均波認為，是時候回顧下，看能否制定一套標準化的制度，對什麼人群需要專培、從什麼階段開始專培。通常，醫學生畢業進入醫院五年後，就可以申請升至主治醫師。他思考過，是否主治醫生職位以上的醫生就不需要專培。不過，主治醫生這一群體在醫院佔比很高，如果不進行專培，這一群體的知識面掌握得可能並不那麼全面。

到底需要什麼樣的醫生？

目前的醫學生主要由三大類院校培養，包括綜合型大學的醫學院、傳統獨立的醫學院、職業高中及大中專院校的涉醫涉衛院校。熊思東指出，從數量上看，每年培養出的醫學生足夠滿足全國需求。不過，醫學院畢業的學生並非全部從事醫療衛生工作，因此出現畢業生多於醫院需求的現象。

讓熊思東明顯感受到的一個趨勢是，醫學院對學生的培養方式是同質化的，都向培養頂級醫生的方向走，有條件上，沒有條件創造條件也要上。現在從事全科、社群醫養結合的貼近老百姓的醫生越來越少，而去頂級三甲醫院成了大部分醫學生夢寐以求的選擇。客觀情況是，現在基層醫生高度缺乏，頂級的三甲醫院很多醫生擠破頭卻進不去。

“如今醫學畢業生想進入大醫院很難。”北京大學第一醫院神經內科主任醫師孫永安在接受《中國新聞週刊》採訪時表示，去年他所在的神經內科，接到了七八十份簡歷，但最終只有一個招收名額。李洲所在的醫院在當地屬於大型三甲醫院，今年一個普通技術員崗位現在已有十幾名碩士報名應聘。

李洲認為，規培的一些具體細化政策上，國家衛健委應更多徵求一線臨床醫生的建議。他認為，雖然各地規培體系不一的現象雖已逐步得到糾正，但年輕醫生為此付出不少精力和代價。

據張曼瞭解，她所在醫院一些外科主治醫生，主刀手術的機會很少。越是大醫院，這種現象越普遍。張曼現在在乳腺科做的大部分工作，跟規培階段其實沒太多區別。她說，“就是能做一些小手術，有工資了。”

“醫學教育體制改革，不是簡單的縮短還是拉長醫生培養時間的問題，而需要進行醫學教育結構再造。”在熊思東看來，一方面，醫生培養要有注重更紮實的基礎，可以從非醫學本科專業的大學生中選擇要培養的人才，保持醫生持續學習的能力；另一方面，讓醫生能獲取更精準的醫學知識，使其具備合適的崗位勝任力。

張曼所在的醫院，想要進一步晉升，更多看的還是論文，發了多少篇研究，醫生臨床操作水平能力在晉升考核體系中並不佔優勢。“手術好壞無法量化，名頭很大的醫生，可能手術做得一塌糊塗。”她說。趙琳所在醫院招人一般不招“四證合一”的醫生，而是傾向於招收科研實力強的醫生。

“國外基本上80％的醫生不需要做科研。”高磊分析說，他有PhD和MD的雙學位，但他在美國做醫生十幾年了，很少接觸科研，大部分時間都用在給患者看病上。

葛均波認為，不同醫院對醫學人才的需求不一樣。大型三甲醫院承擔了更多科研任務，對各地縣醫院來說，沒有必要一定要考核醫生的論文水平，或者將學位門檻設得很高。因為現在老百姓看病，80％的人到縣醫院，對縣級醫院而言，看好病更重要。現在很多醫院要求醫生既會看病，又會做科研，實際上沒有必要。

葛均波指出，以美國為例，美國華裔心臟協會的醫生，一般有自己的獨立診所，更多進行日常看病，不太涉及科研，也有一些專門做學術科研的醫學科學家。哈佛醫學院等高校學科帶頭人，可能兩者兼顧。在國內，臨床醫生做科研，似乎是一種常態，也是國內人才評價和晉升的重要指標，想要改變這點需要從考核機制入手。

他建議，相關部門應開一個研討會，由國家教育部、衛健委和知名學者組成的顧問委員會一起共同參與，一起討論制定標準化的醫學培養流程。因為這涉及到學科教育、醫學專業知識的應用，需要各個領域專家參與其中，這樣才能弄清楚弊端在哪，進行改進。

孫永安認為，醫學教育體系改革需要漫長的時間，需要多部門配合推進。現在比較關鍵的是，儘快建立有效的臨床評估體系，讓臨床醫生有足夠的時間參與到臨床疾病診治，培養更多真正能看病的醫生。

熊思東分析，要在醫學生的結構和質量方面下大功夫，特別是前者。明確未來需要什麼崗位的醫生，然後進行結構性調整，適應不同崗位、不同層級醫生的需求。此外，應建立全國範圍內醫生崗位的預警制度，及時瞭解哪些醫生崗位缺人，予以培養，避免時間上太過滯後。

醫學生要讀幾年才能就業

在國內學醫學專業，一般需要學5年才可以當醫生。五年本科出來基本上只瞭解了我們醫學領域的皮毛並不能成為獨當一面或者說是出診的醫生，一般需要三年研究生，研究生出來後規培三年（在省醫院等著名大型三甲醫院跟著做臨床的主任跟班學三年技術經驗），然後你終於到醫院工作了，一般還需要轉科一至兩年（在醫院各個科室學習，此時一般身份是住院醫師），最後恭喜你你定科後可以坐診了。